合规培九游娱乐官网训不足处方管理存在漏洞上海医药身陷“骗保案”

　　九游娱乐官网10月14日，据央视新闻报道，国家医保局根据大数据筛查线索发现，在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元，引起了国家医保局的高度关注。经调查，发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房四家药店存在欺诈骗保问题，涉及上万张手写假处方，总金额超亿元。

　　涉事药店共涉及三家上市公司，分别为漱玉平民、思派健康和上海医药，目前上药对此事的回应是暂未对事件定性，公司内部正在自查当中。

　　本次事件中主要涉及“特药”优惠政策。该政策初衷是为了减轻重病患者负担，多地医保部门对特殊疾病治疗药品实施的优惠政策，包括不设起付线%、提高报销上限等，但这些优惠政策却被钻了空子九游娱乐官网。为防止医保基金被套取，患者购买“特药”的流程较为严格，药店在销售时必须留存真实处方。

　　但经过调查，上述药店存在涉嫌伪造处方的情形，开具的单张手写处方金额高达近千元至一两万元不等九游娱乐官网。此外还有给真病人多开药，多开的部分就是诱导协助虚假开药等行为。例如上述在两年内购药费用超过百万的参保人，是800天内买了160盒阿伐曲泊帕进行服用，每盒7140元。而这种药一般在慢性肝病相关血小板减少症介入治疗之前短期服用，使用量均很小，该患者的用量明显不合常理。

　　上述行为让涉事药店“两边得利”：一方面可以通过造假拿到更大的医保报销份额，另一方面也可以从厂商拿到按销售额返点的服务费用，倒卖药品还能获得非常高的利润。

　　公安部门对这4家涉事药店已经全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人九游娱乐官网、取保候审15人。

　　此次骗保案过后，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》的文件，被业内视作“最严”外配处方管理通知，文件尤其强调了定点零售药店在外配处方管理中的责任，要求其认真检查处方的真实性、规范性，并加强日常审核和监管。

　　从上海医药的ESG实质性议题矩阵上看，合规经营议题的重要性极高。根据下图显示，合规经营对该公司和对利益相关者都属于“高度重要”的程度。

　　在合规管理方面九游娱乐官网，上海医药为进一步规范和加强合规体系建设，在2023年设立上海医药合规部，推动集团和下属企业流程、制度及内控建设，为此公司出台了《上海医药集团股份有限公司合规管理制度（试行）》。

　　而在合规培训方面，2023年，上药与上海医药大学合作，通过线人提供了培训，培训内容覆盖民法典实务、仲裁、反垄断、营销合规、品牌保护和组织发展等主题。从范围上看，上海医药截至2023年末共计48164人，仅247人接受培训显得杯水车薪。这也导致了在下沉网点出现合规漏洞。

　　从此事件的另一个关键词“处方”的角度看，其实上海医药通过切入互联网+医药，打造上药云健康医药商业平台，是能实现以电子处方+云药房为基础的普慢药“互联网+”服务的。

　　上药云药房在承接各大医疗机构电子处方的同时，会将处方生成唯一二维码九游娱乐官网，供院方进行数据管理查询，方便政府监管部门监控药品流转，并支持患者查看药物配送流程，形成闭环管理。

　　但本次骗保案中，伪造的处方为手写处方，甚至在清点过程中发现几本尚未撕开、整本的处方，上面写满了开具药品并加盖了不同医生的签章。此外，开具药品也并非“普慢药”，而是“特药”。可见在基层网点的处方管理方面，上药仍存在许多漏洞有待弥补。

　　上药在ESG报告中也提到，截至2023年末，上药云健康拥有200+家DTP药房及授权院边店，覆盖全国25省66市，累计已与300多家新特药企达成合作，是80%创新药全国首单落地的第一选择。由于绝大多数创新药和所有特药的价格都较高，且医保报销份额大。上药或需根据国家医保局新规对自身网点管理制度进行细化，并进行合理的培训与审核。